Inscription 24h des Retrouvailles de l'Estacade

Nom de l'enfant: *
Âge de l'enfant : *
Sexe de l'enfant : *
Description de votre enfant (personnalité et/ou informations importantes) : *
Votre enfant a-t-il un frère ou une soeur qui séjournera en même temps que lui/elle? *
Quand votre enfant a-t-il fréquenté l'Estacade pour la dernière fois? *
Désirez-vous que votre enfant soit dans le même groupe qu’un autre enfant (ami)? *
Si oui, indiquez le nom du l'autre enfant :
Nom du parent : *
Adresse: *
Téléphone cellulaire: *
-
Téléphone résidence: *
-
Téléphone bureau:
-
Téléphone en cas d'urgence: *
-
Adresse courriel: *
Comment avez-vous entendu parlé de l'Estacade:
Autorisation pour l'utilisation de photos de votre enfant : *
Fiche Santé - Numéro d'assurance maladie : *
1- Votre enfant prend-il des médicaments de façon permanente? *
Si oui, lequel /lesquels :
2- Votre enfant mouille-t-il son lit? *
3- Votre enfant a-t-il des allergies alimentaires ? *
Si oui, laquelle / lesquelles :
4 - Votre enfant souffre-t-il d'asthme, d'allergie, d'épilepsie, de diabète ou autre? *
Si oui, précisez :
5 - Votre enfant a-t-il un handicap ? *
Si oui, précisez :
Vérification: